A procura por informações sobre a coparticipação está em alta. O termo é um dos mais populares nos mecanismos de busca no conjunto da saúde suplementar. 

Um dos principais motivos é a redução de custos com o plano de saúde – especialmente em um momento em que o reajuste de contratos empresariais, por exemplo, também está elevado. Em média, 18,73% para ser mais exato, segundo a ferramenta de BI (Business Intelligence) da Arquitetos da Saúde (dados de julho/2022).

Atualmente, 56,01% dos beneficiários de planos de saúde em todo o Brasil são coparticipados, segundo informações do Portal de Dados Abertos depurados pelo BI (Business Intelligence) da Arquitetos da Saúde. 

Nos acompanhe nessa leitura para entender melhor o que é a coparticipação, sua origem e como ela pode ser útil enquanto ferramenta de gestão do plano de saúde.

O que é coparticipação?

A coparticipação é uma porcentagem ou valor fixo paga pelo beneficiário sobre o valor total de um serviço coberto pelo plano de saúde. No caso dos planos de saúde coletivos empresariais, é comum as empresas patrocinarem 100% ou a maior parte do custo com a mensalidade. Já em relação à coparticipação, cabe aos colaboradores o pagamento de uma parcela quando realizam determinados procedimentos. 

Essa arrecadação pode ser revertida para a operadora como um redutor de sinistralidade, na medida em que passa a compor o prêmio, ou então pode ser revertida integralmente para a empresa sem impacto na sinistralidade.

Geralmente, a cobrança é feita sobre eventos ambulatoriais de menor valor, onde porcentagem cobrada não seja um impeditivo financeiro ao uso, tais como consultas eletivas e de pronto socorro e exames simples e especiais.

Além de contribuir com o custeio do plano de saúde, a coparticipação, desde que implementada com critérios inteligentes, promove a racionalização do uso do benefício na medida em que faz com que aquele que utiliza o serviço também aja como pagador. Tem ainda seu aspecto fiscalizatório uma vez que o colaborador pode e deve conferir a sua utilização e/ou de seus dependentes a partir da conferência dos extratos.

Quanto pode ser cobrado?

As regras que definem a coparticipação estão na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar nº 08, de 3 de novembro de 1998. 

Uma importante consideração é sobre o limite no valor do desconto para o beneficiário de acordo com cada procedimento. Neste caso, há apenas uma recomendação da ANS para que esse desconto não seja maior que 30%. Usualmente, a coparticipação cobrada por empresas de fato não costuma ultrapassar este percentual.

Em 2018, houve uma resolução da ANS, a nº 433, que definiu, entre outros assuntos, o limite de 40% para a cobrança (além de proibir a coparticipação em 250 procedimentos). Houve uma forte pressão e as mudanças foram revogadas pela Resolução Normativa nº 434, antes mesmo que a nº 433 entrasse em vigor.

A coparticipação compensa?

Que nos perdoe quem quer soluções fáceis e simples, mas a resposta mais adequada é: depende. Para o setor de saúde suplementar como um todo, o modelo é bastante positivo, à medida em que contribuiu para ampliar o acesso e racionalizar a utilização.

Para as empresas que mantêm planos de saúde para seus beneficiários, a coparticipação também compensa, em um primeiro momento. A economia ao adotar a coparticipação é significativa não só pelo valor menor da mensalidade mas também pelo uso mais consciente dos serviços pelo colaborador, como já dissemos.

Em contrapartida, a coparticipação não deve ser implementada como uma barreira para quem precisa fazer exames preventivos ou aderir a tratamentos de doenças crônicas. Então, nesses casos, assim como em outros em que sejam recomendados cuidados recorrentes ao beneficiário, a coparticipação deve ser evitada.

Fale com a Arquitetos da Saúde

Diante de tantas possibilidades, o ideal é sempre contar com a ajuda de especialistas na hora de definir a adesão a um plano com coparticipação.

A consultoria da Arquitetos da Saúde é capaz de verificar se o modelo é a melhor escolha para a sua empresa, além de ajudar a fazer uma eventual transição sem traumas e apontar os casos em que ela pode ser elegível.

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